Fataler Systemfehler - Ganze Folge | Mayday: Alarm im Cockpit

[Musik] eine Boeing 747 stürzt in ein ländliches Gebiet in England es aus wie ein Schlachtfeld die völlige Zerstörung wo war die 747 die Ermittler verfügen über alle Hinweise die sie zur Aufklärung des Unglücks benötigen das flugze mit dem gleichenekt mit dem es bereits gekommen war sie K warum niemand an Bord etwas dagegen unternommen hat sie scheinen den Alarm völlig ignoriert zu haben der Kopilot wusste dass er sterben würde sagte aber nichts wie kann das sein die Antwort ist nicht am Unglücksort zu finden sondern Tausende von Kilometern weit weg tief verwurzelt in einer Jahrhunderte alten [Musik] Kultur [Applaus] Gary dan genießt den Weihnachtsurlaub in seinem zause nördlich von [Musik] London es war ein weihnachtliches Familientreffen wir waren gerade dabei Geschenke auszutauschen als ich das Flugzeug hörte es wurde immer lauter als ob es gleich den Schornstein Streifen würde man hörte und spürte den Lärm ganz dicht am Haus wohnt weniger als 2 km vom Flughafen ST entfernt ist den Lärm von Flugzeugen gewöhnt aber nicht aus solcher nähe ich schaute aus dem Fenster und sah das Flugzeug eins der Triebwerke brannte und es kippte immer weiter nach links in der Nähe des Dorfes great hingbury stürzt eine 7 für7 derore in einen Wald Augen gab es eine riesige Explosion mit einer Feuerwalze die auf uns zuraste wir schnappten uns Taschenlampen ranten nach unten und sagten das Flugzeug ist abgestürzt wir müssen ihnen helfen mein Bruder und ich liefen zum Unglücksort wir rannten zu der Stelle von der die Rauchwolke ausging und wo es brannte es lief immer noch viel Kerosin heraus [Applaus] wir liefen hinunter in den großen Krater und riefen um Überlebende zu finden hallo kann mich jemand hören das Flugzeug hatte einen 9 m langen Graben in den Boden gerissen die Trümmer lagen im Umkreis von 800 m verstreut aus wie ein Schlachtfeld wir wählten den Notruf erst nach einer knappen halben Stunde trifft das Rettungsteam ein schnell wird festgestellt dass niemand überlebt hat ein mehrere Millionen teures Flugzeug und tausende Kilogramm Fracht sind komplett zerstört nun muss die britische Verkehrsbehörde Air accident investigation branch kurz aaiib die Ursache des Unglücks ermitteln es war ein modernes Flugzeug einer gut ausgebildeten Crew die irgendwie die Kontrolle verloren hat wie kann das passieren Flughafen standstad am nordöstlichen Rand von London der flughhafen ist ein wichtiger europäischer Knotenpunkt für Billigflieger und Frachtflugzeuge aus der ganzen Welt es war viel los lange W am Checkin viele Leute die gerade gelandet waren und abgeholt wurden viele Busse ein richtiges vorweihnachtliches Gedränge Flug 8509 ist ein Frachtflugzeug der Fluggesellschaft Korean Air das Flugzeug war eine Boeing 747 ein Frachter wie der Name schon sagt war es nicht mit passagiersitzen ausgestattet sie war mit Frachtgut beladen nach dem Start von Soul in Südkorea legt der Jumbojet einen Zwischenstopp im usbekischen Taschkent ein bevor er nach stanstead weiterfliegt danach geht es mit einem neuen Kapitän und einer neuen Besatzung weiter ins Italienische Mailand am Boden überwacht der Ramp Agent das Verladen der Fracht er stellt sicher dass die über 63 000 kg schwere frach sicher verstaut wird dieser jobt über das bloße Stapeln von Kisten hinaus die Verteilung der Fracht wirkt sich auch auf die Flugeigenschaften [Musik] aus beim Beladen des Flugzeugs muss die Fracht ausgewogen verteilt werden man kann nicht alle schweren Teile nach hinten und alle leichten nach vorn packen denn dann würde das Flugzeug nach hinten kippen das Flugzeug ließe sich dann nur schwer steuern was ser gefährlich [Musik] wäre Captain Park duckq ist ein angesehener Flugkapitän und ein ehemaliger Oberst der koreanischen Luftwaffe mit tausenden Flugstunden auf der [Musik] 747 parunq ist der Flugingenieur von Flug 8509 und verantwortlich für die Überwachung der flugzeugmechanik der J ist ein 747 Neuling er kann nur 195 Flugstunden mit diesem Flugzeug vorweisen es befanden sich drei Crew Mitglieder und ein Ingenieur von Korean Air an Bord der Ingenieur hat soeben kleinere Wartungsarbeiten am Flugzeug überwacht und wird Flug numummer 8509 zurück nach sol begleiten wenn der geht unseren Zeitplan ein weiter geht's standad er bitte Startfreigabe für Korean Air 8509 nach Mailand Korean R 8509 wir haben keinen Flugplan keine Freigabe verstanden stand Standby für Flugplan jedes kommerzielle Flugzeug muss einen Flugplan aufgeben um starten zu [Musik] dürfen unsere Leute sollen den Flugplan erneut aufgeben Beeilung Korean a 8509 muss warten während das Dokument mit ihrer geplanten flugrute übermittelt [Musik] wird für die Luftraumüberwachung war es ein Flugzeug wie jedes andere es muss die gleichen Regeln und Verfahren die alle anderen befolgen egal ob Passagier oder [Musik] frachtflugzeug9 Freigabe zum Start nach Mailand über Romeo Korean Air 8509 Startfreigabe für dova 6 Romeo Sark 2230 nun mit knapp einer Stunde Verspätung erhält die Crew die Erlaubnis auf die Startbahn zu rollen es ist 18:25 Uhr Korean r859 Aufstellung auf Startbahn 23 Position wird gehalten Startbahn 23 Korean Air 8509 Captain Park ist sich sehr wohl bewusst dass sie es nicht pünktlich nach Mailand schaffen werden 8509 Startfreigabe für Bahn 23 endlich 80 Knoten V1 rotieren das Flugzeug hebt um 18:36 Uhr vom Flughafen stand Steigleistung positiv Fahrwerk einfahren Fahrgestell einfahren 900 Fuß das Flugzeug war auf eine Höhe von etwa 2500 Fuß gestiegen kurz nach dem Start ging es in den Kurvenflug Linkskurve bei 1,5 dmistanden linkskur bei 1,5 dmeug Kurvenflug nach links Anflug Standby Sir Steuerung 158 der künstliche Horizont des Captain besagt jedoch dass das Flugzeug keine Kurve fliegt die Querneigung funktioniert nicht die Querneigung da die Querneigung aus ungeklärten Gründen steuert Flug 8509 in weniger als 60 Sekunden vom Start in die völlige Zerstörung die Trümmer der Korean airmchine liegen nur wenige Kilometer von einem der größten Flughäfen der Welt verstreut es gab kaum Trümmer die Kniehöhe erreicht hätten wo war diese 747 nach jedem großen Absturz schickt die britische Verkehrsbehörde aaiib einen Sicherheitsexperten an den Unglücksort ich würde mich gern umschauen sit Hawkins soll die Gefahrenstufe am Absturzort einschätzen es ist sehr wichtig dass die Ermittler mit ihrer Arbeit am Unglücksort beginnen ich bin dabei für Ihre Sicherheit zuständig und muss sie so lange zurückhalten bis die erste Untersuchung abgeschlossen ist seine größte Sorge die 30 Tonnen Kerosin mit denen die 747 beim Start betankt war ist das Kerosin immer noch an der Absturzstelle wenn ja stellt es eine direkte Gefahr für das Team da außerdem ist wichtig mit welcher Ladung man es zu tun hat ob mit einfacher Fracht oder Gefahrgut für heute hören wir erst einmal auf es ist zu dunkel und gefährlich informieren Sie Ihre Leute es gab keine Beleuchtung und es war tatsächlich sehr gefährlich für die Ermittler und den Rettungsdienst die Untersuchung der Absturzstelle muss bis zum nächsten Morgen warten doch als die Ermittler das Gebiet verlassen wollen finden sie ein zentrales Beweisstück einen der beiden Flugschreiber der Flugschreiber war ein entscheidender Fund der stimmenrecorder ist bei Abstürzen ohne Überlebende crewitglieder extrem wichtig so erfahren wir was Sie gesagt haben und wir bekommen einen Eindruck von der Stimmung im Cockpit er zeichnet auch die ausgelösten Warnsignale auf die Blackbox ist jedoch schwer beschädigt noch kann niemand sagen ob sie Aufschluss über den plötzlichen Absturz geben wird oder ob die letzten Momente von Flug 8509 für immer verloren sind die [Musik] Querneigung unterdessen hat die aaiib mit der Ermittlungsarbeit nahe der Startbahn auf dem Flughafen stad begonnen ermsteam wir waren draußen auf der Startbahn da es hieß dass dort überall Trümmer herumliegen würden der technische Ermittler Steve Moss steht Miller am Flughafen zur Seite ich dachte zuerst an einen unkontrollierbaren Triebwerkschaden wo das Triebwerk explodiert und sich die Trümmer überall auf derbahn verteilen die ermleragen beim Start auseinander fiel unter den kleinen Wrackteilen auf der Startbahn befindet sich auch ein besonders schauriges Beweisstück es sah aus wie ein menschlicher Kieferknochen dann schießen Gedanken durch den Kopf wie was ist hier schief gelaufen wurde etwa jemand beim Start vom Flugzeug [Applaus] mitgerissen wirag uns obemand Selbstmorden wollte möglich dass sich jemand beim Start in eins der Triebwerke geworfen und es dadurch so stark beschädigt hat dass es letztendlich zum Absturz kam wir wussten es nicht durch die Ermittlungen kommt der gesamte Flugverkehr am Flughafen stste zum Erliegen und das ausgerechnet in der Vorweihnachtszeit das Terminal war völlig überfüllt wir standen also ziemlich unter Druck die Startbahn wieder freizugeben Vertreter der koreanischen Airline trafen heute morgen am Flughafen standstead ein sie wollen mit den Ermittlern über die ersten Erkenntnisse zur Unglücksursache sprechen und Fragen beantworten und Fragen gibt es jede Menge das Unglück von Flug 8509 ist der fünfte schwerwiegende Unfall bei Korean Air in zweieinhalb Jahren wenn die aaiib herausfinden kann was n ststead passiert ist können Sie vielleicht dieses tödliche Muster durchbrechen das Ausmaß des Unglücks bei Tag die Trümmer einer 747 haben einen Pfad der Zerstörung am Rand eines englischen Dorfes hinterlassen das Trümmerfeld war äußerst verwirrend es dauert eine Weile bis man alles überschauen kann und die Puzzelteile einen Sinn ergeben bei Tageslicht erhalten Sie einen ersten Eindruck von der Einschlagstelle ein massiver Krater der auf allen Seiten von Trümmern umgeben [Musik] ist was wir auf der stbahn gefunden hatten waren Trümmerteile die bei der Explosion hoch in die Luft geschleudert und vom Wind auf die Startbahn getragen wurden diese Theorie erklärt auch worum es sich bei dem vermutlichen Kieferknochen wirklich [Applaus] handelte bei genauer Betrachtung am nächsten Morgen stellte sich heraus dass es ein verbogenes Plastikteil [Musik] war Sicherheitsexperte s Hawkins widmet sich nun den verstreuten Überresten der Fracht stellen sie sich 40 50 Tonnen Frachtgut vor die in Kartons verpackt waren und bei der Explosion so zerstört wurden dass was nichts davon übrig BB V wie heftig die Explosion war er muss wissen ob etwas davon eine Gefahr für die Ermittler darstellt es gab eine Ladung korrosiver Stoffe Hawkins erfährt dass Flug 8509 darüber hinaus auch Zündschnüre für das Militär geladen hatte 2 Tonnen Whisky Druckerpatronen und sogar ein röntkengerät aber er stellt bald fest dass nichts davon eine wirkliche Gefahr darstellt [Musik] wir stellten fest dass alle Gefahrgüter dieses Fliegers zerstört waren Hawkins muss ein weiteres bedeutendes Risiko untersuchen und das liegt in der Konstruktion des Flugzeugs wir wissen dass sich im Heck dieses maschinentyps abgereichertes Uran befindet sowohl im Seiten als auch im Höhenleitwerk die 747 200 Serie nutzt abgereich als Ballast zur Verbesserung der Stabilität beim Fliegen Tests ergeben jedoch dass kein radioaktives Material entwichen ist währenddessen versuchen die Ermittler noch immer herauszufinden ob das Flugzeug bereits vor dem Absturz auseinander gefallen war ich habe etwas leuchten sehen das Flugzeug könnte gebrannt haben ein Triebwerk brannte schon vor dem Aufprall ichlte ermler dass ich Flammen an einem der Triebwerke gesehen hatte als ich aus dem Fenster [Musik] schaute Beobachtungen lassen darauf schließen dass das Flugzeug nach links kippte weil das linke Triebwerk [Musik] brannte es ist sicher sei trotzdem vorsichtig da unten um festzustellen ob das Flugzeug noch intakt war esschlug nach wesentlichen Flugzeugteilen haben wir beide Tragflächen haben wir das Heck das Höhen und das Seitenruder und die Antwort lautete ja haben wir wir waren erleichtert dass es offensichtlich kein Konstruktionsfehler war während die Ermittler die Absturzstelle untersuchen entdecken Sie auch charakteristische Spuren im Boden da war ein langer schmaler Graben den die Tragfläche verursacht hatte und dann konnte man sehen wo der Bug eingeschlagen war anhand der Form der bodenspuren versuchten wir herauszufinden in welcher Schräglage sich das Flugzeug beim Aufprall befand die Narbe im Boden eröffnet den Ermittlern einen kleinen Einblick in die letzten Sekunden des [Applaus] Flugs das Flugzeug schlug mit hoher Geschwindigkeit auf den Boden auf mit steiler Neigung nach links und mit dem nach unten da wurde eine Menge Energie frei natürlich kann es sein dass der Pilot von seinen Instrumenten irritiert und desorientiert [Musik] wurde das Team bringt einige der flugzeuginstrumente zur Untersuchung ins Labor der AIB wir haben Teile der Adis gefunden der Adi oder fluglageranzeiger ermittelt den Neigungswinkel um die längs und die Querachse des [Musik] Flugzeugs wenn man nachts oder durch Wolken fliegt gibt es keine visuellen Anhaltspunkte deshalb hat der Pilot einen künstlichen Horizont vor [Musik] sich moderne Flugzeuge verfügen über drei dieser Instrumente eins vor jedem Piloten und ein reservegerät in der Mitte der Instrumententafel sollte eins ausfallen können die Piloten ihr Instrument mit dem Standby Instrument vergleichen und sehen welches übereinstimmt wir fanden nur Fragmente aber diese konnten wir forensisch untersuchen sie finden heraus dass der künstliche Horizont des Kapitäns möglicherweise defekt war er zeigte an dass das Flugzeug beim Aufprall were ogen war dies widerspricht jedoch den Spuren an der Absturzstelle doch ohne die Flugdatenschreiber können sich die Ermittler die Diskrepanz nicht erklären wir brauchten den Rekorder um die genaue Flugbahn des Flugzeugs ermitteln zu können Berichte über vorflugwartungen geben normalerweise Aufschluss über die Situation aber nicht in diesem Fall uns fehlte das technische Protokoll für diesen Flug es wurde beim Aufprall zerstört und leider gab es keine Kopie davon in standad obwohl es eigentlich dort hätte sein müssen um weitere Informationen zu sammeln befragen die Ermittler die Besatzung die das Flugzeug auf dem ersten Teil der Strecke nach ststead gebracht hatte sie müssen mir genau erklären was passiert ist sie erzählten mir sie nach dem Start in TK am Tag zuvor eine link und guten Wetterbedingungen fliegen mussten als der Kapitän in den Kurvenflug ging funktionierte der künstliche Horizont nicht bei Tag kann sich der Pilot jedoch am natürlichen Horizont draußen orientieren um dieses Problem zu lösen nutzte der Kapitän Instrument Nummer 3 als Quelle und das funktionierte einwandfrei sie flogen weiter und landeten ohne Zwischenfall in [Musik] ststead diese Crew hatte das Terminal aber bereits verlassen als die neue Crew [Musik] eintraf normalerweise muss eine verbale Übergabe zwischen ankommender und abfliegender Crew erfolgen eine Nachbesprechung zum Zustand des Flugzeugs doch dazu kam es nicht der einzige der von den Problemen mit dem fluglageranzeiger wusste war der wartungsingenieur von Korean Air okay ich schaue es mir an Korean Air hatte einen Ingenieur damit beauftragt sämtliche anfallenden Wartungsarbeiten vorzunehmen dem koreanischen Ingenieur fehlte dazu aber das richtige Werkzeug deshalb holte er sich vor Ort Hilfe der Edi des Kapitäns muss ausgetauscht werden die Reparatur macht das Unglück noch Rätsel die ankommende Flugbesatzung wusste dass ein Instrument defekt war und sie ließen es reparieren laut den Beweisen vom Absturzort funktionierte der künstliche Horizont von Captain Park beim Start trotzdem nicht der koreanische Ingenieur ist tot die einzige Person die Sie dazu befragen können ist der britische Mechaniker der ihm geholfen hatte dieser Ingenieur sagte uns dass er das Instrument aus der Instrumententafel genommen und die dräte an der Rückseite abgeklemmt hatte da haben wir den Fehler können Sie den Stift wieder einsetzen er glaubte dass der Anschlussstecker an der Rückseite des Instruments das Problem war er schloss den Stecker richtig an setzte das Instrument wieder in die Instrumententafel ein und machte abschließend einen test test sieht gut aus für den Ingenieur war das Problem gelöst wurde der Defekt durch die Wartungsarbeiten wirklich beseitigt sie hoffen die Antwort auf diese Frage auf dem Flugdatenschreiber zu finden er wurde endlich an der Absturzstelle gefunden die Suche am Boden des 9 me langen Kraters war sehr aufwendig es dauerte 7 Tage aber die Daten die Sie herunterladen passen nicht zum Unglück der Ausdruck zeigt an dass der Rollwinkel des Flugzeugs nie über 2° hinausging das Flugzeug hatte einen deutlich stärkeren Rollwinkel etwa 90° deshalb wurden die Warnsignale ausgelöst was war da los warum die 747 kurz nach dem Start von London standstead abgestürzt ist ist ein Rätsel dem die Ermittler erst nach und nach auf die Spur [Musik] kommen der Flugdatenschreiber von Flug 8509 enthüllt dass der defekte fluglageranzeiger der von der ankommenden Crew gemeldet worden war anscheinend doch nicht ausgetauscht worden war sie müssen herausfinden warum der im Navigationssystem fehlinpretiert [Musik] wurde wie genau hat ihre cin defekt gemeldet nach der Landung dokumentierte der Flugingenieur das Problem mit dem künstlichen Horizont indem er einen Code in sein technisches Protokoll eintrug dann teilte er es auch dem wartungsingenieur mit ich schau mir [Musik] an muss der eingegebene Code dann mit dem Fehler ermittlungshandbuch dem fold Isolation manual kurz FIM abgeglichen werden dass die gleichen Nummern enthält dann hätte der wartungsingenieur gewusst wo der Fehler lag und wie er hätte beseitigt werden können fixel doch der Ingenieur der Korean Air hatte kein solches Handbuch zur Verfügung ohne das FIM konnte er die erforderlichen Reparaturmaßnahmen nicht ermitteln stattdessen versuchte er das Problem so gut wie möglich selbst zu lösen da haben wir den [Musik] Fehler wir schauten uns also die Handbücher des Flugzeugs der Bauteile und der Verkabelung genau an nach einer eingehenden Analyse des Navigationssystems finden Sie endlich die Ursache für den Defekt im fluglageranzeiger des Kapitäns er empfing fehlerhafte Daten das Problem lag weita aus tiefer bei einem Gerät namens Trägheitsnavigationssystem oder ins diese Sensoren sitzen tief im Flugzeug und senden Bewegungsdaten wie längs und Querneigung an die fluglaganzeiger des Kapitäns und des Copiloten die Ermittler gehen davon aus dass einer der Sensoren einen Kurzschluss hatte durch wurde die fehlerhafte Information zum Rollwinkel an den Flugdatenschreiber und den künstlichen Horizont des Kapitäns übermittelt die gesammelten Wartungsarbeiten am Flugzeug waren also fehgeleitet es wurden nur vermeintliche Fehler beseitigt sie waren einfach auf dem Holzweg der Edi des Kapitäns muss ausgetauscht werden wenn ein Fehler ermittlungshandbuch zur Verfügung gestanden hätte wären sie vielleicht darauf gekommen dass das erste ins ausgetauscht werden muss nicht der fluglageanzeiger des kapits die Reparatur war völlig wirkungslos das Flugzeug startete mit dem gleichen Defekt mit dem es angekommen [Musik] war es kommt nur sehr selten zu einem instrumentenausfall die Crew werden aber für den Ernstfall geschult hätte der kapit jeden der drei fluglageanzeigerprüft er den Fehler gefunden die aufgezeichneten Flugdaten beweisen dass der künstliche Horizont des Kopiloten sowie das reserveinstrument den korrekten Rollwinkel des Flugzeugs angezeigt hatten nur der künstliche Horizont des Kapitäns zeigte falsche Daten an die Art und Weise wie die Crew mit dem Defekt in den Sekunden nach dem Start umgegangen ist könnte die Antwort auf die Frage sein warum der Flug in einer Katastrophe endete nun haben die Ermittler endlich einen neuen Einblick in die entscheidenden letzten Sekunden die Techniker des aaib konnten die Aufnahmen des beschädigten stimmenrekorders doch noch [Musik] retten einer der wichtigsten Hinweise war ein Warnsignal im Cockpit das beim Start losging [Musik] doch noch viel wichtiger als das Ertönen des Alarms ist das was auf dem Band nicht zu hören ist sie scheinen den Alarm völlig ignoriert zu haben es gab kein Gesprch über den fehlerhaften künstlichen Horizont we die Piloten auf den Defekt hin sie sollten eigentlich das dritte Instrument prüfen um zu sehen welcher Horizont korrekt ist doch die Piloten bleiben merkwürdig still der Flugingenieur schaute auf den reservehorizont verglich ihn mit den anderen Instrumenten und wies den Kapitän sogar auf das Problem hin die Querneigung funktioniert nicht doch der Kapitän reagierte nicht [Musik] darauf die Ermittler wundern sich auch warum der Copilot dessen Horizont funktionierte nichts unternahm um das Flugzeug zu retten warum hat der Kopilot nichts gesagt er befand sich in einer lebensgefährlichen Situation er wusste dass das instrumentdeekt war beim Abgleich der Instrumente ging der Alarm los aber er schwieg dieerneigung der cilot hätte dem Kapitän sagen müssen ein Horizont nicht ktioniert er hätte sich gegenüber dem Kapitän durchsetzen und sagen müssen meiner ist korrekt ich übernehme die Steuerung ich übereh die Steuerung die richtige Antwort darauf wäre gewesen ja übernehmen sie aber der Kopilot sagte nichts der stimmenrecorder löst auch das Rätsel der Augenzeugenberichte über Feuer an Bord der stimmenrecorder gab keinen Hinweis auf ein Feuer an Bord sonst hätte man einen Feueralarm gehört ein sehr deutliches Warnsignal aber wir hörten keinen Alarm die Tatsache dass einige Zeugen falsch lagen überrascht Moss nicht nachts und bei schlechtem Wetter sehen die Leute die unterschiedlichsten Dinge Reflexionen der Scheinwerfer oder die navigationslichter die sie irrtümlich für ein Feuer [Musik] halten die Ermittler wollen nun mehr über die Besatzungsmitglieder erfahren die zuließen dass eine kleine Fehlfunktion zu einer Katastrophe [Musik] führte wir hörten uns das gesagt auf dem Band an das war natürlich auf Koreanisch wir hatten zwar die Übersetzung vor uns liegen aber es war sehr schwer nachzuvollziehen in welchem Ton es gesagt wurde wir hatten jemanden der koreanisch sprach und der uns die soziale Interaktion zwischen den beiden erklärte sie hören dass ich der Kapitän vor dem Start furchtbar über die Verspätung [Musik] aufregtiten ihre Verspätung antworte Ihnen sie wollen wissen wie lange es noch dauert und höre genau hin damit du verstehst was sie [Musik] sagen Stan wir warten auf einen neuen Flugplan nach [Musik] Mailand der Kapitän war sehr herrisch er ging sehr kritisch mit dem Copiloten um und der Kopilot verhielt sich sehr unterwürfig er hörte nur zu während der Kapitän redete er war also herablassend Miller fragt sich was passiert wäre wenn der Kapitän auf die Warnung des Ingenieurs gehört hätte er will herausfinden ob genug Zeit zur Rettung des Flugzeugs geblieben wäre mit einem Flugsimulator und den Daten des Flugschreibers stellen Sie den gesamten Flug nach die Simulation zeigt dass der Absturz hätte vermieden werden können es wäre möglich gewesen das Flugzeug etwa 150 m über den Boden bei einer Geschwindigkeit von 260 Knoten und 80° Querneigung zu stabilisieren wenn sie gewusst hätten was vor sich geht hätten sie nur den Boden gestreift aufgrund dieser Ergebnisse müssen Miller und sein Team mehr darüber herausfinden wie Korean Air seine Besatzungsmitglieder ausbildet es war offensichtlich die Interaktion der Rolle bei dem Absturz spielte wir fuhren nach Korea um mehr über die Pilotenausbildung zu erfahren in Korea erhält Miller die Gelegenheit das Flugtraining bei Korean Air aus nächster Nähe zu [Musik] beobachten es herrschte eine strenge Hierarchie unter den Piloten der Kapitän galt als älter weiser und erfahrener der Kopilot war der Jünger und unerfahrene [Musik] Schüler die Crews handelten nach strickten Verfahrensanweisungen freies Denken das bei ungewöhnlichen Situationen notwendig ist gab es [Musik] kaum die Dynamik zwischen den Besatzungsmitgliedern beim Flugtraining von Korean Air nelt stark dem was die Ermittler im Cockpit von Flug 89 gehört hatten die Ermittler nehmen auch die persönliche Geschichte von Captain Park unter die [Musik] Lupe viele der Flugkapitäne von Korean Air hatten ihre flugkenntnisse beim Militär erworben Captain Park war Oberst ein Pilot mit einer ansehnlichen Karriere beim Militär hatte er leichte Kampfjets geflogen die koreanische Kultur verlangte zu dieser Zeit dass diese Piloten eine Position inne haben sollten die ihrem ehemaligen militärischen Rang [Musik] entsprach es wäre ein enormer Gesichtsverlust für einen ehemaligen Oberst gewesen wenn er nur einen Posten als kpilot bekommen hätte er fing also direkt als Flugkapitän bei dem Unternehmen an Park wurde Flugkapitän obwohl er eher Erfahrung als einzipilot von Kampfjets hatte und nicht als Teil ein von großen kommerziellen Maschinen die Ermittler setzen das Puzzle aus mangelnder Kommunikation unerwarteten Störungen und der Dynamik der Crew zusammen und verstehen nun warum die Korean Air 8509 60 Sekunden nach dem Start abstürzte das ist unentschubar wenn wir uns weitpten Startfreigabe für Bahn 23 89 bereit zum Start auf Bahn 23endlich durch eine Reihe von Verzögerungen lag Flug 8509 hinter dem Zeitplan die Geduld des Kapitäns war äußerst strapaziert der Copilot blieb still um einen Konflikt mit seinem Vorgesetzten zu vermeiden um ein Flugzeug zu steuern muss die gesamte Mannschaft zusammenarbeiten darf es ke Autokraten und daneben einen unterwürfigen Mitarbeiter geben rotieren Steigleistung positiv Fahrwerk einfahren Fahrgestell einfahren diew Mitglieder müssen offen miteinander sprechen und gegebenenfalls den anderen kritisieren dürfen kritisch wurde es als der Kapitän das Ruder nach links zog sein künstlicher Horizont aber unverändert blieb das muss sehr verwirrend gewesen sein er muss ich doch gefragt haben warum aber im Gegenteil er verstärkte sogar noch die Querneigung und den Kurvenflug die Querneigung die Querneigung der Flugingenieur wusste dass das Flugzeug sich in einem extremen Winkel neig aber Kapitän Park ignorierte alle [Musik] Warnungen tatsächlich war er ein paar Monate zuvor verwarnt worden weil er ein Startverfahren nicht korrekt befolgt hatte wir glauben dass das Verfahren deshalb dieses Mal oberste Priorität für ihn hatte er wollte nicht noch einmal zurecht gewiesen werden erschwerend kam noch hinzu dass er keinerlei visuellen Anhaltspunkt hatte wahrscheinlich hat er auch die starke Neigung nicht gespürt die Besatzungsmitglieder sind darauf getrimmt ihren Instrumenten zu folgen und nicht ihren Sinnen Kapitän Park vertraute seinem fluglageranzeiger trotz der eindeutigen Gegenbeweise der Copilot hätte zum Kapitän sagen müssen was ist mit den Warnsignalen seine Reaktion bzw seine fehlenden Reaktionen sind schwer nachvollziehbar aber ich glaube das lag an der Kultur aus Angst seine Ehre zu verlieren wagte es der Kopiloten nicht den Kapitän zu kritisieren geschweige denn seine Handlungen zu korrigieren diese Crew war kein Team sondern eher ein Mann mit ein paar Assistenten das Flugzeug neigte sich immer weiter auf 30° 40 50 60 70 80 90° die Ermittler nehmen an dass die Ursache für den Absturz bereits Jahrhunderte zuvor ihren Ursprung nahm lange bevor die erste 747 in die Lüfte stieg über viele Jahrhunderte war die koreanische Kultur von einem starren Klassensystem mit einer strengen Hierarchie geprägt die Ermittler haben miterlebt wie stark das koreanische Militär eine eher verpflichtete Institution die kommerzielle Luftfahrt beeinflusst nun ist klar dass die strikte Einhaltung kultureller Normen die Crew der Korean Air 8509 von Anfang an in Gefahr brachte es ist sehr schwer tief verwurzelte kulturelle Werte aufzugeben die unterschiedliche Persönlichkeit der beiden Piloten wurde durch den enormen rangunterschied noch verstärkt wir glauben dass die kulturellen Werte mit denen diese Menschen aufgewachsen sind in diesem Fall einfach übermächtig waren in die beiden Piloten hatten keinen gleichberechtigten stand nur zinhalb Jahre zuvor war ein Fliege der Korean Air im Südpazifik abgestürzt dabei kamen mehr als 200 Menschen ums lebenore schwiten hinter sich ihrer Flugzeuge war in einen schweren Unfall auf Guam verwickelt auch dort hatten eine schlechte Kommunikation der Besatzung sowie algebrachte hierarchieregeln zum Unglück beigetragen sie hatten keinen guten Ruf und dann kam dieser Unfall dazu das usmitär ließ sein Personal ab diesem Zeitpunkt nicht mehr mit Korean Air fliegen die Airline stand weltweit unter strenger Beobachtung mit dem Absturz von Flug 8509 war der Ruf von Korean Air ruiniert bei einer Pressekonferenz gaben Vertreter der Fluggesellschaft zu dass Militärpiloten in ihren Diensten oftmals unnötige Risiken eingingen trotz all der negativen publiccity für die strauchelnde Airline sahen Ermittler einen Ausweg wie Korean Air ihr Sicherheit Problem in den Griff bekommen konnte aus jedem Unfall können wir lernen und die Sicherheit beim Fliegen erhöhen die aaiib empfahl alle importierten Schulungsmaterialien besser an die koreanische Kultur anzupassen die Schulungsprogramme von cororean Air wurden komplett überarbeitet um die Leistung der Piloten zu verbessern und eine völlig neue imckpit zudern nach dem Unfall 1999 startete koreanir ein wichtiges Programm zur Verbesserung seiner Sicherheitsbilanz das Unternehmen hat einen vielstrickteren Prozess eingeführt und es hat nach dem Unfall viel in die Flugsicherheit investiert in diesem betraf die kommunikationsproe die Wartung des flugzes und das Ressourcenmanagement im Cockpit die Statistiken belegen dass sich die Sicherheitsbilanz seit 1999 stark verbessert hat heute gilt Korean Air als sehr sichere Airline infolge des Absturzes von Flug 8509 wurde Korean Air komplett umgestaltet seit 1999 ist es zu keinem weiteren Absturz gekommen Korean Air hat sich zu einer der angesehensten Airlines der Welt [Musik] entwickelt